医保行业提供商和支付商都从服务收费转移业务模式,代之以基于价值订约或分担风险模式向VBC过渡在整个护理提供链中可见,服务提供商根据护理质量提高和护理总成本下降而不是服务量下降得到补偿Medicare优待和有风险初级护理提供者(例如Chen Med、Oak街、Iora和Cano)是VBC特别成功安排的例子,它们找到了在人均补偿环境中管理病人并不损害病人满意度或结果的方法
同时,药店继续关注量基收入模型并显示风险分担或结果补偿模型摄取迟缓,正日益变奇特延时确实产生成本和结果影响,但药店类VBC推广障碍并非不可逾越。增加使用基于值的合同模式有可能降低总体护理费用,从而重申以病人为中心管理药益的做法
通过调查行业当前面临的挑战并讨论增量改进的潜在源头,L.E.K.咨询重点介绍药店福利管理如何演化,以及它为何现在就必须演化
行业转向VBC和分担风险补偿模型
四十六合众国州和二大区目前使用一个或多个基于值的补偿模型,用于本地市场医疗福利,比2013年仅6个有所增加。参加国和领土中半数以上拥有实施基于值契约程序多支付者美援中心也在联邦一级积极推介VBC2020年, y41%全美保健支付流出VBC替代支付模型APMs使用VBC使用比例为~58%和~43%传统Medicare使用CMS还推广综合初级护理+模式增强基于价值的护理通过激励提供护理转换并启动多支付者补偿改革~2600初级护理实践遍历十八个州都注册程序
州和联邦两级还实施多项程序VBC原理应用到特定病人群orthopics(全方位替换)和家庭护理(自信家庭示范)VBC项目面向专业服务成本而非药用开销,在肿瘤学(肿瘤护理模型)和端端线性疾病(全面肾学护理模型)等疾病状态启动,总成本中很大一部分由药理这些努力加在一起,使提供者更加熟悉并接受各种VBC模型跨护理连续体
密钥屏障:缺少APM导致负病人结果和高系统成本
2020年U.S.花在处方药上达~540B,比2015年的~427B增加-年增长~5%(大大高于同期年均1.5%通膨率)。过度关注量不仅对患者结果产生消极影响,而且对系统级支出产生消极影响超过15%的美国成人使用六类或六类以上并发处方药,65岁以上成人该数字上升至~42%极多药理与一系列不良事件相关联2018年估计有1,000万65岁及以上美国人经历与毒品有关的AE导致超过250,000住院
药店生态系统利益攸关方除了缺少改善患者结果和降低系统成本的机会外,还面临延迟采用VBC模型的直接风险。保健行业其余部分转向效率更高、成本效益高的APMs时,FFS药店福利阻塞不大可能得到公众的积极关注此外,如果业界经历重大的监管变化,新疆域的航行可能比药厂自发获取带状磁带要重得多。启动增量变换可减少行业中断和更友好的监管环境未来
附加屏障:药房正`左转站'
值美保健总体进步转向替代支付模式,药店福利落后,现在冒失VBC列车风险支付者与制造商或支付者与提供者之间目前几乎没有基于价值的订约安排不仅药店核心利害相关方之间, 而且在大医保体系中,这些屏障可大致归为以下几类
行政重担
设计实施VBC安排的第一道屏障也是最直观的:需要更多工作执行设计VBC合同往往需要前端新机构学习VBC日常管理资源密集,与其单纯跟踪脚本笔试和补偿分发,以价值为基点订约需要收集并处理多度量以近实时更新补偿水平在当前系统下,这项努力往往无法转至VBC后续倡议,因为每个项目都可依赖定制数据采集/分析系统,这些系统专门针对所涉药物。
多数工作我所见 是在药级完成单以值为基础的合同中, 有一些相似性与另一个相似性, 但它们都非常独特, 我们从未看到过可扩缩出框产品正因如此,没有规模经济工作堆积如山 相对传统契约来说 工作真的会持续
药商关系主管大型PBM
连通性和数据分享
支付者需要尽可能多的资料,包括索赔数据(医学和药房)、遇难数据以及病人统计等资料,以适当划分相关病人板的风险高效捕捉所有这些数据(从而防止新屏障上升)需要开发跨IT系统安全有效链路多点摩擦点-包括药剂师不良的数据收集分享能力、将健康社会决定因素数据整合到索赔数据中以及分享利害相关者后端系统兼容性-往往会限制朝此方向的进展。无法整合多数据流(并分享支付者、制造商和潜在提供者)意味着VBC安排所涉方很少能访问同一种数据,这限制了他们诚信谈判和运营的能力。
真正高压VBC获取数据药房索赔有标准格式,但你需要医学数据与该格式接口,并加可能有用的任何其他数据-目前没有软件系统可穿透所有数据将[取 巨大的投资 使所有整合实现当前环境
大州立大学药学教授
难以定义和跟踪端点
为了建立VBC安排,提供商和药厂商必须同支付者就双方作用的合理度量和确定补偿水平的上述度量变化类型达成协议临床结果不可靠,因为许多因素,包括提供方提供护理的差异,有助于病人对药理学的反应基于索赔结果(如ER/ED使用、坚持服药)引入更多干预变量最后,尽管TCOC测量方法最易支付者跟踪,但它也是药理学最小特效计量对话因病人在特定医疗保险计划中的相对短、常不可预测的保值而更加复杂化
VBC测试高价糖尿病药理 发现只有10%或10%的糖尿病患者 接受A1C测试实验结果期望优美而整洁 而在现实世界中无法比拟 因为数据不生成
药监大PBM
实例显示,即使你从第三阶段有度量法, 计量法实践的变异性都相当大。”
高级医学主管大PBM
风险和结果归结于各种利害相关方
除设计合同、定义度量和通信数据方面的挑战外,还引入更多复杂性,因为VBC协议试图在药店全景的利害相关方中分配风险并归结积极结果对除药理学外接受多科护理的病人而言,归结为单方对特定实验度量值的改进、提高坚持率或降低ER使用率或低TCC极具挑战性举例说,药房福利支付有效药理的结果往往以减少护理使用的形式实现,这显示为医疗福利的节省如果药店和医疗福利归独立实体所有-或甚至由内部通信不良的同一实体所有-药店费用控股方可能发现难以承担负效果风险和归因适当组合
VBC在如此支离破碎的环境中很难有支付者、PBM和提供者可相互独立,那么谁从更好的药理学中为减价获得信用?
药商关系主管大型PBM
缺少改变动机
最后,缺乏激励机制阻碍药店生态系统的利益攸关方对VBC进行有意义的投资,VBC也是推广的障碍从药店福利管理者的观点看,没有任何监管压力或普遍接受的竞争优势观点都可能增加VBC流用量足以抵毁保证回扣合同的资金药厂商担心VBC包购对其大商业书籍的“最佳价格”影响,同时,作为可能候选者承担VBC模型的行政管理和数据负担时,支付者认为没有什么竞争优势可以作为代价昂贵、多半未经检验的商业模型中的优先移动者获取最后,跨药店福利生态圈 利害相关者激励 仍然偏重量优于结果全病人管理中的改善通常指减聚药房并用非药用干预替代药理
医保计划拥有覆盖生命和直接费用 与该病人相关联更好的药理学降低成本 真正只对健康计划有吸引力PBM或药厂没有胡萝卜, 让他们加入VBC模型,
前VBC铅大制药
提议解决办法:如何'搭建更好的鼠标陷阱'
好消息是,这些挑战可能不是不可克服的,因为没有一个挑战代表美国不变方面保健规范或基础异同良好医疗实践下图非穷举启发式战略选项列表推广药店大规模VBC-增量变换或产业力量,帮助增加跨药厂生态系统采包
启动大集成支付器
介绍综合支付者/提供者或PBM/支付者,并存取现有IT系统内数密钥数据反馈,可能是驱动初始VBC摄取的关键更重要的是,这一解决方案为医疗节支提供了可行的策略,以抵消同一组织内药费,从而避免当不同的利害相关实体覆盖不同能力时出现多项结果归因和TCOC挑战
UHC和Optum等综合实体在执行VBC方面有潜在优势,可能放弃药费回扣值 VBC, 但PBM放弃, 健康计划可以补偿医疗储蓄
药商关系主管大型PBM
Kaiser等完全综合实体支付者、PBM和提供者齐聚一堂,
高级医学主管大PBM
拥抱婴儿阶梯
联邦一级没有重大监管变化,将VBC成功融入药店生态系统需要长视长远视角可降低今日有意义行动的阈值,帮助激励风险规避利益攸关方逐步进入VBC阶段,并允许利益攸关方开发机构知识和VBC最佳做法,同时金融风险保持低位归根结底,由一位市场领袖小小改进良性循环并发端到竞争者身上,还可能触发决策者更多参与推广VBC模型
自上而下政府方法之道, 各方游说力之强,由几个球员帮助引导。”
前VBC铅大制药
目标启动前程序
自药物启动启动VBC安排可为所有利害相关者提供数大实用优势,但特别是为药厂商提供实战优势通过将VBC推向市场策略,制造商产品主管可确保VBC假设已经深入金融预测和订约期望防止品牌头目对内部商定的金融预测现有市场产品收入目标产生不确定性VBC启动前还最大限度地增加药厂与支付者谈判并开发正确内部系统和专门知识的时间,以便从第一天起支持药VBC进程实践时药量仍然低可避免峰值收入时的打嗝并从而进一步降低对制造商的风险
商机预测风险VBC推介一试VBC产品上市后商订VBC开机前我们只研究VBC, 以便支付者和制造者都可围绕它规划。”
前VBC铅大制药
目标右药选手
某些类型药候比其他类型药候对齐更好,基于基本疾病状态和产品本身属性高患者群(如CCDD、糖尿病、关节炎)或高住院费用(如MS、镰状细胞)的疾病治疗支付者支出足以为基于值的合同项目提供内部支持潜在VBC候选者的另一个标志是疾病状态的药理处理,有清晰非临床响应标志,例如不良病人响应需要脚本求救药的情况、需要住院的急性病恶化或管理不良时造成缺工条件等慢性病疗法也更容易使用VBC系统,因为病人更有可能接受长时治疗,这就提高支付者和制造者生成病人纵向数据集的能力。
VBC遗传动脉图配置 内含慢性用药和急性用药理论是,如果慢用药有效,追踪急用药请求 测试慢用药成功允许避免直接临床测量
药商关系主管大型PBM
寻找方法实现标准化
VBC扩展今日保健环境,为计量标准、数据收集和数据传播创建共享标准至关重要支付方和药厂家需要一种方法来识别内部投资中某些规模经济以构建VBC总体治理单纯的利害相关方数目似乎令人望而生畏,但行业协会可围绕标准化开始制药商和支付者之间的对话,从而使VBC模型和系统被视为高效前进之路美国健康保险计划(AHP)和美国药品研发公司(PhRMA)可以向各种利益相关者群征集投入,并以一种更实用集中化的方式展开谈判。
逐家公司处理标准问题不合理,或从PHRMA和AHP启动, 推出数以百计的空间公司, 标准化对VBC可扩展性至关重要。”
前VBC导师 大药厂
愿意实验
还没有人发现胜者模型或搭建更好的鼠标陷阱,因此开发可扩展持久VBC模型供医保市场各种角色使用是任何人的游戏市场参与者提到的一些选项包括:
使用基于结果模型,病人对理疗的反应要求逐时补偿(例如,两位病人根据对治疗的反应发现对同一种药的补偿有显著差别,这将更好地反映治疗对系统的价值)
向药厂提供补偿部分与高价特殊治疗性能相关(从而保证最低收入水平,但允许基于理疗性能的上移潜力)
使用由支付方和药厂商商定的基于证据模型(例如发射前HEOR评估),该模型根据药的临床证据强度及其对社会临床价值,以一致发射价补偿药
建立基于结果的治疗特殊疗法定价机制,补偿分布于时段并视临床里程碑而定(因此药厂和支付者受激励实现患者的长期成功)
药房置入人均初级护理下位,药房收费或基于结果的收入模型由PCP确定
视VBC投资为未来防波
支付者不见药店福利大费通过VBC模型流转,而实际上这些能力需要数年才能建立和精炼缺少初始基础建设和长时教益,当市场变换时会抓取扁脚即使在VBC安排可能只不过是当前市场动态中的显示器,它们仍构成对未来空间中断的投资协议难于发现地平线上什么样的变化,但普遍一致一件事:现状不可持续。小型投资对冲不确定性是可行和谨慎的
多数支付者其实只是做VBC显示市场差异并说他们成熟到可以做如果VBC因市场需求或调控而变得更为常见,
药商关系主管大型PBM
01052023130121